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Dr. Sergio Formentelli

L'apnea ostruttiva del sonno


Il dentista ha un importantissimo ruolo come "sentinella" nella diagnosi e nella terapia della "sindrone delle apnee ostruttive del sonno" (OSAS).

Il disturbo delle apnee ostruttive del sonno è caratterizzato da ripetuti episodi di interruzione, totale o parziale, del respiro notturno.

La prima descrizione storica della sindrome è dovuta a Charles Dickens (1812-1870) nel romanzo: "Il circolo Pickwick".

Fu pubblicato per la prima volta in 19 puntate, una al mese, a partire dal 1936. Il romanzo suscitò fin da subito un enorme interesse, e i lettori attendevano con impazienza la fine del mese curiosi di seguire le avventure umoristiche di questi strani personaggi.

...e a cassetta sedeva, in uno stato di profonda sonnolenza, un ragazzo grasso e rubicondo, che un arguto osservatore avrebbe subito riconosciuto pel dispensiere ufficiale del contenuto della canestra” 

"Tutti erano eccitati, meno il ragazzo grasso, il quale se la dormiva saporitamente come se il tuonar del cannone fosse stata la sua ninna-nanna"

Il personaggio è Joe, un ragazzo "amabilmente paffuto" che che mangia una quantità incredibile di cibo e cade addormentato in qualsiasi situazione e in qualsiasi ora del giorno. Era il fattorino di Mr. Wardie, amico di Samuel Pickwick, protagonista principale del romanzo e fondatore dell'omonimo circolo di gentleman.

"Il ragazzo grasso se n'andò sempre dormendo saporitamente nel suo seggiolino, che balzava sulle lastre della via, come se dormisse sopra un soffice materasso.

Per un inesplicabile miracolo si destò da sé al fermarsi della carrozza.”

 

Whilliam Osler (1849-1919), medico canadese, patologo, educatore, grande bibliofilo, storico e scrittore,  estimatore di Dickens e rinomatissimo burlone, venerato come uno dei padri della moderna medicina, ha chiamato "sindrome di Pickwick" la sindrome delle apnee-ipopnee ostruttive durante il sonno: la descrizione di Joe, "il ragazzo grasso" nel romanzo di Dickens Il circolo Pickwick, è infatti una descrizione clinica accurata dell’OSAS nell'adulto.

 

Dopo questo cenno storico, vediamo per sommi capi di descrivere la sindrome, e passeremo poi agli aspetti di natura odontoiatrica.

 

Cos'è l'OSAS:

Apnee centrali.

Sono decisamente rare, e si manifestano in pazienti in genere debilitati con problematiche neurologiche serie. Sono di competenza squisitamente neurologica e non arrivano mai all'esame del dentista, e non le tratto in questo articolo.

 

Apnee ostruttive.

Sono molto più diffuse; il meccanismo è quello di un ostacolo al flusso respiratorio delle alte vie aeree.

Si parla di apnea quando l'ostruzione è totale, di ipopnea quando è parziale.

Questo ostacolo è dovuto ad un collasso delle vie aeree superiori associate a sforzi respiratori ripetuti che hanno lo scopo di cercare di superarlo; sono accociati dei microrisvegli (arousal) che attivano la muscolatura della gola e interrompono l'apnea.

I dati sull'incidenza del fenomeno sono troppo discordanti fra i vari studi per dare dei numeri precisi. Si parla approssimativamente del 2-4% comprendendo l'apnea lieve, ma che diventa del 30% fra la popolazione obesa, con una maggioranza (ma non esagerata) di uomini. Nei bambini è stimata intorno all'1%.

I dati però sono in aumento.

 

 

Condizioni predisponenti:

  • sovrappeso

  • russamento

  • età superiore a 50 anni

  • ipoplasia della mandibola (2a classe)

  • arretramento chirurgico della mandibola per correzione 3a classe

 

I sintomi tipici di questa patologia sono:

  • apnee (riferite dal partner)

  • sonnolenza diurna

  • mal di testa

  • sonno agitato

  • bocca secca al risveglio

  • minzioni frequenti durante la notte

 

Le conseguenze:

  • sensazione di stanchezza al risveglio

  • aumentato rischio di incidenti stradali (fino a 8 volte maggiore della popolazione normale)

  • ipertensione

  • deficit cognitivi e della memoria

  • depressione del tono dell'umore

  • diminuzione della libido

 

Diagnosi:

Vi sono 4 livelli a crescente complessità:

  • Monitoraggio notturno ridotto: flusso oro-nasale, ossimetria percutanea, russamento.

  • Monitoraggio notturno completo: si aggiungono la frequenza cardiaca, movimenti toraco-addominali, posizione corporea, eventualmente elettrocardiogramma (ECG) e movimento degli arti.

  • Polisonnografia notturna con sistema portatile: aggiunge elettroenfefalogranna (EEG), elettrooculografia (EOG), elettromiogramma (EMG).

  • Polisonnografia notturna in laboratorio: aggiunge le fasi del sonno.

Nello studio dentistico può essere eseguito il primo stadio diagnostico, anche a livello di screening.

 

Il russamento è il primo campanello di allarme, ma non rappresenta un reale problema per la salute, ma un problema per il partner che dorme a fianco. 

 

L'apnea invece è un problema vitale per chi ne soffre.

L'OSAS viene classificata in base al numero di episodi di apnea-ipopnea per ora di sonno, espressi con l'indice AHI (Apnea-Hypopnea Index).

  • inferiore a 5 quadro di sostanziale normalità

  • fra 5 e 15 apnea lieve

  • fra 15 e 30 apnea moderata

  • oltre 30 apnea severa

 

Il ruolo dell'odontoiatra

Tutti hanno bisogno del dentista, per una visita, per l'igiene orale, per delle cure; noi odontoiatri abbiamo la possibilità di intercettare precocemente i segni e i sintomi di questa patologia, di eseguire dei semplici test di sospetto diagnostico, di eseguire delle registrazioni notturne domiciliari (il primo stadio sopra descritto), o di allestire dei dispositivi terapeutici di avanzamento mandibolare e monitorarne l'efficacia.

 

Il primo passo è intercettare il fenomeno, e per questo esistono due questionari validati (test di Epworth e questionario Stop-Bang) e degli strumenti di misura adatti ad uno screening.

 

Ve ne sono diversi in commercio, abbastanza simili l'uno all'altro, tutti ugualmente validi. Nella figura un esempio di questi apparecchi, simili nella forma e nelle dimensioni.

Nel nostro studio utilizziamo l'ApneaLink.

 

Lo strumento di registrazione domciliare fornisce diverse indicazioni utili per analizzare il flusso del respiro e la percentuale di ossigenazione del sangue.

In queste figure sono rappresentati, a titolo esplicativo, i dati di registrazioni effettuate su me stesso che indicano una situazione di russatore ma non di OSAS, anche se a rischio di sviluppare la patologia. Classico caso da "tenere sotto controllo".

 

 

Intercettato il fenomeno, si può procedere al passo successivo.

Se si tratta di una OSAS lieve o di un semplice russamento, possiamo affrontare direttamente il trattamento con dispositivi di avanzamento mandibolare, ma in caso di apnea media o severa è preferibile inviare allo specialista di riferimento.

 

Il nostro ruolo di "sentinella diagnostica" trova così la più efficace delle espressioni.

 

 

La terapia:

  • suggerimenti dietetici miranti a perdere peso

  • suggerimenti di igiene del sonno

  • dispositivi intraorali di avanzamento mandibolare

  • C-PAP

  • Chirurgia

 

Suggerimenti miranti a perdere peso (cenni)

Si tratta dell'annoso problema del perdere peso: dieta ed attività motoria. La perdita di grasso si concretizza anche a livello di faringe, e questo migliora il flusso dell'aria.

 

Suggerimenti di igiene del sonno (cenni)

La posizione supina è quella che più predispone al russamento e all'apnea, e sarebbe da evitare; il consumo di alcoolici serali, la cena abbondante, il fumo la sera, sono tutti fattori predisponenti; anche il consumo di farmaci inibenti il sistema nervoso centrale va riconsiderato.

 

Chirurgia (cenni)

L'obiettivo è rimuovere i fattori ostruenti; con la chirurgia orofaringea si ottiene l'irrigidimento e il rimodellamento della zona retrofaringea, sia a livello delle tonsille palatine che nel velo faringeo.

Può inoltre essere proposta una chirurgia ipofaringea che amplia lo spazio aereo posteriore e riduce il volume della lingua.

Dal punto di vista maxillo-facciale può essere proposta una chirurgia di avanzamento bimascellare.

 

C-PAP (Continuous Positive Airway Pressure)

La ventilazione assistita non invasiva C-PAP (Pressione Positiva Continua nelle vie Aeree) consiste nel mantenimento di una pressione positiva costante all’interno delle vie respiratorie, che consente il superamento dell'ostruzione e una respirazione regolare. Tale pressione viene ottenuta tramite un piccolo compressore collegato da un tubo ad una mascherina facciale o nasale (come nella foto).

Le macchine c-pap dispongono inoltre di controlli sia per la regolazione dell'umidità che del calore e dell'afflusso di aria.

Il trattamento è molto efficace e molto spesso il miglioramento della qualità del sonno è chiaramente avvertito già nella prima notte di utilizzo.

E' il presidio di prima scelta nel caso di OSAS moderata e severa.

Le macchine CPAP sono di diversi tipi, e si differenziano per forma delle mascherine, silenziosità e ingombro del tubo di collegamento, oltre che per il prezzo. Il trattamentio rientra in genere nei LEA, livelli Essenziali di Assistenza di quasi tutte le ASL, e la macchina può in genere venir fornita in comodato d'uso dal Sistema Sanitario Nazionale.

 

Dispositivi di avanzamento mandibolare

Sono indicati per le apnee lievi come prima scelta (AHI fra 5 e 15), nelle altre apnee in caso di non accettazione della CPAP o delle soluzioni chirurgiche.

Sono cambiati molto nel tempo, e oggi sono molto meno ingombranti rispetto al passato.

In queste fotografie ne sono illustrati alcuni fra i più conosciuti ed efficaci.

Sono TUTTI progettati e realizzati sulla base di impronte dell'arcata dentale del paziente; diffidate dei dispositivi "standard" automodellanti comprati in farmacia: costano poco, è vero, ma sono ingombranti e funzionano poco per non dire pochissimo.

Se proprio volete buttare via i soldi, usateli per il solo russamento e non per la Sindrome delle Apnee Notturne: è troppo importante per la sopravvivenza risolverla e non perdere tempo con dispositivi inefficaci.

 

 

Sarà cura del vostro dentista scegliere quello da utilizzare nel caso specifico; diverso sarà l'approccio infatti in caso di solo russamento, di apnea lievissima o lieve, di presenza di patologie correlate come ad esempio una disfunzione dell'articolazione temporo-mandibolare, o della tolleranza individuale.

 

Un sentito ringraziamento agli amici e colleghi dr. Enzo di Iorio e dr. Daniele Tonlorenzi per l'opera di revisione e i suggerimenti ricevuti.

 


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