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Dr. Sergio Formentelli

Bruxismo: terapia


PERCHE' curare il bruxismo?

Non tutti i bruxismi vanno contenuti.

E' meglio infatti usare la parola "contenuti" piuttosto che "curare".

Una vera e propria cura del bruxismo non esiste; esistono invece delle strategie di contenimento.

 

La prima terapia è non fare nulla, lasciar passare il tempo.

Sembrerebbe paradossale, ma è così.

Come già rilevato precedentemente, il fenomeno decresce considerevolmente con l'età, e quindi con i naturali processi di invecchiamento il fenomeno ha buone probabilità di scomparire da solo.

 

Dopo però aver spesso devastato l'apparato orale, provocato decenni di sofferenze, o distrutto il prezioso (e costosissimo) lavoro dei più bravi dentisti.

Non c'è protesi che abbia speranze di resistere a lungo ad un forte digrignatore o ad un forte serratore.

 

La seconda terapia, la più conosciuta, la più praticata, è l'allestimento di placche occlusali (bite).

Ma non c'è nessuna evidenza scientifica di una loro efficacia, come afferma Macedo (uno dei massimi conoscitori mondiali della materia) in una importantissima revisione della letteratura scientifica condotta secondo i più alti standard di appropriatezza (*).

Però le placche “funzionano”, purché siano rigide.

Mettono la bocca in condizioni di muoversi meglio, rilassano la cervicale, attenuano il mal di testa, proteggono la dentatura; per usare una immagine efficace, permettono alla bocca di "bruxare meglio".

(*) Macedo, Silva, Machado, Saconato, Prado: Occlusal splints for treating sleep bruxism (tooth grinding). Cochrane Database of Systematic Rewiews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005514.

 

 

La terza terapia è l'igiene del sonno, una serie di accorgimenti volti a dormire meglio.

 

Un altra terapia, a mio avviso in grado di diminuire effettivamente il numero di contrazioni bruxistiche è quella del biofeedback (GrindCare).

La ditta produttrice danese (Medotech) è fallita, e i diritti siano stati acquistati dalla Butler che sta lanciando proprio in questi giorni (maggio 2016) il nuovo GrindCare.

 

Siamo quindi in attesa dei dettagli di questa nuova evoluzione che inizia la commercializzazione dalla Germania e dalla Danimarca, ma disponiamo in studio di un sufficiente “parco macchine” per poter condurre la terapia per un certo numero di anni con la vecchia efficace strumentazione.

 

Poi ci sono ancora altre terapie, ma che starebbero bene del capitolo “orrori”: parlo della terapia farmacologica e della terapia con tossina botulinica.

 

Vediamo ora un po' più da vicino queste terapie.


Il principale e più visibile effetto dell'attività digrignatoria prodotta dai muscoli è l'usura dentale .
Può essere generale, di una parte della bocca, o limitata a uno o due denti.
Può essere una usura della superficie masticante, o della superficie vestibolare dei denti, la parte più visibile alle altre persone.
L’usura dentale può comportare problemi alla vitalità dei denti: può esserci sensibilità agli stimoli termici , e la polpa può andare in necrosi.
Possono verificarsi fratture dei denti o fratture dei preziosi (e costosi) restauri del dentista.

Un altro grave effetto del bruxismo è la malattia paradontale .
Il trauma meccanico indotto dall'attività muscolare può portare ad aggravare, spesso in modo determinante, la distruzione causata dal tartaro e dalla placca dentale.
Non è raro osservare persone bruxiste affette da malattia paradontale con buona igiene orale.
Le forze eccessiveche si scatenano durante la parafunzione, in caso di concomitante appoggio dentale non corretto (malocclusione) può portare ad un rapida mobilità, e quindi precoce perdita, di uno o più denti.
Questo provocherà inevitabilmente un aggravamento della malocclusione, e il bruxismo, che ovviamente nel frattempo non sarà migliorato, instaurerà un circolo vizioso che porterà ad una
precoce generalizzata distruzione dell'apparato orale .

Un terzo effetto della parafunzione è la disfunzione dell'Articolazione Temporo-Mandibolare .
L'anomala sollecitazione muscolare si può infatti scatenare nel punto in cui la mandibola è collegata al resto del cranio, comprimendo l'articolazione, usurandola precocemente (artrosi).
Il sovraccarico articolare produrrà inoltre dolore, in quanto il condilo mandibolare andrà facilmente a schiacciare il cuscinetto retrodiscale, che è riccamente innervato dai rami della 3a branca del trigemino.
La diagnosi che verrà fatta sarà, verosimilmente, quella di:
" nevralgia del trigemino "
termine puramentre descrittivo che non dice nulla sulla sua causa.
Causa che non poche volte, è il bruxismo.

Un'altra diagnosi che viene spesso fatta è quella di
"cefalea muscolo-tensiva".
In sostanza un mal di testa derivante da tensioni muscolari derivanti in molti casi, almeno in parte, dal bruxismo.

I dolori cervicali sono spesso dovuti anche loro a tensioni muscolari.
Dovuti al bruxismo, in altre parole.

Il paziente maloccluso, bruxista in particolare, spesso non è riconosciuto dal medico.
Spesso si trascina da uno specialista all'altro, dal neurologo all'ortopedico, fino allo psichiatra.

Vittima di un sonno disturbato e inefficace, sprofonda facilmente nella depressione, e viene "curato" con psicofarmaci che sovente peggiorano la sua condizione.

Nessuno gli ha mai detto, probabilmente, che tutti i suoi disturbi potrebbero derivare in larga misura dalla bocca.
Nessuno gli ha mai parlato dello gnatologo.

A volte neppure il medico di Medicina Generale sa che esiste questa figura professionale, e lo confonde spesso con il Chirurgo Maxillo Facciale.

Risalire la china si può.
E' lento, difficile, ma si può fare.

Per prima cosa, non bisogna sospendere di colpo l'eventuale assunzione di antidepressivi, ma

occorre ridurre l'entità
dell'attività muscolare bruxistica.

COME?

L'approccio terapeutico è molteplice e articolato; va studiato caso per caso.
Possono essere seguite queste direttrici terapeutiche , variamente articolate fra loro:


Cambiamento di abitudini .
La prima prescrizione è la più semplice, la più logica, ma probabilmente la più difficile da attuare.
Alcune sostanze non farmacologiche possono indurre ii bruxismo; la cosa più logica da fare, di conseguenza, è astenersi dal loro consumo.
Si tratta di sostanze attive sul sistema nervoso centrale o che alterano lo stato mentale, come la cocaina, l'extasy, l'alcool.
Anche il fumo di sigaretta e l'abuso di caffé andrebbero evitati.
Le abitudini alimentari dovrebbero cambiare: la cena dovrebbe essere leggera.


Bite rigido .
E' sia un presidio terapeutico, che un dispositivo per limitare i danni dell'usura dentale.
E' ancora fondamentale, soprattutto nelle forme in cui è presente anche una malocclusione delle arcate dentali.
La sua funzione è protettiva nei confronti dei denti e dei restauri protesici, ma è anche in grado di ridurre, in una certa misura, l'entità della contrazionre muscolare.
E' un dispositivo costruito su misura dal laboratorio odontotecnico.


Bite morbido o semirigido .
Sono in genere poco efficaci, ma soprattutto sono inutili, se non dannosi, in presenza di malocclusione.
Non poche volte peggiorano il bruxismo, pur proteggendo in una certa misura dall'usura e dal sovraccarico dentale.
Possono essere costruiti su misura, ma esistono in commercio dei dispositivi preformati o presagomati.


Farmaci .
Alcuni farmaci, soprattutto andidepressivi, come ad esempio il Prozac, sono in grado di scatenare frequentemente (nonostante i foglietti illustrativi del farmaco sostengano il contrario) crisi di bruxismo, mentre altri sembrano in grado di diminuirlo.
Altri farmaci, come le benziodiazepine e alcuni antiepilettici, si dimostrano invece efficaci.
Pur essendo quella farmacologica una terapia praticata e codificata dalla letteratura scientifica nei casi di cefalea muscolo-tensiva, usata soprattutto dai neurologi e dai neuropsichiatri, non rappresentano, a nostro avviso, una terapia valida in primo approccio per la patologia muscolo-tensiva e per il bruxismo, a causa dei pesanti effetti collaterali e dei rischi a cui espone il paziente.
Farmaci favorenti il bruxismo:
Paroxetina (Seroxat, Sereupin)
Fluoxetina (Prozac, Symbyax, Sarafem)
Fluvoxamina (Dumirox)
Sertralina (Zoloft)
Venlafaxina (Efexor e Faxine)
Duloxetina (Cymbalta)
Aloperidolo (Aloperidin, Bioperidolo, Serenase)
Levodopa, Melevodopa (Sirio) alla sospensione
Da notare che non poche volte questo effetto collaterale del farmaco NON E' RIPORTATO sul foglietto illustrativo!
Farmaci terapeutici per il bruxismo:
Benzodiazepina e derivati (Valium, Ansiolin, Tavor...)
Carbamazepina (Carbatrol, Tegretol)


Tossina botulinica .
Alcuni studi hanno evidenziato come il bruxismo possa essere controllato medianti iniezioni di botulino, da eseguirsi un paio di volte l'anno.
Dati i rischi di questo trattamento e gli effetti collaterali, andrebbe riservato alle persone con bruxismo grave che non hanno risposto ad altri trattamenti.


Supporto psicologico .
E' un aspetto importantissimo della terapia.
Può essere un supporto psicoterapeutico in alternativa o in aggiunta a quello farmacologico, o un supporto mediante tecniche di psicologia applicata mirante alla gestione dello stress.
Lo psicologo (non lo psichiatra, figura diversa con altre competenze) può quindi essere considerato lo specialista di riferimento, come può essere utile la frequenza a corsi di tecniche di psicologia applicata come Dinamica Mentale o Training Autogeno, a tecniche di Meditazione e controllo del respiro, Yoga, Reiki, o comunque attività di rilassamento e/o gestione dello stress.
Indicata ed efficace, in questo senso, intraprendere una attività sportiva.


Stretching mandibolare .
Gli esercizi muscolari mandibolari si sono rivelati utili sia per ridurre il bruxismo che l'ipertensione.
La loro reale efficacia deve essere ancora valutata appieno, ma gli studi preeliminari, condotti da alcune università italiane, si stanno dimostrando decisamente incoraggianti.


Biofeedback .
E' l'innovativa strada che proponiamo come prima scelta terapeutica nei casi di bruxismo notturno in assenza di malocclusione.
Nei casi con concomitante malocclusione, viene proposto in associazione ad un bite rigido.
Lo strumento si chiama GRINDCARE
Il meccanismo del Grindcare è semplice: quando avviene la contrazione muscolare bruxista e supera una certa soglia, il dispositivo emette un debole impulso elettrico inibitorio della contrazione stessa.
La ripetività di questo stimolo di biofeedback "rieduca" il muscolo e ne riduce in breve tempo l'entità e la frequenza della contrazione.